ایمنی بیمار عاملی برای بهبود مستمر مبتنی بر یادگیری از خطاها و رویدادهای نامطلوب

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران بیمارستان فارابی، به همت واحد آموزش دفتر پرستاری این بیمارستان، کارگاه مجازی مدیریت خطر و ایمنی بیمار پنجشنبه ۱۷ شهریور ۱۴۰۱ برای کارکنان پرستاری این مرکز برگزار شد.

فاطمه قدیمی، کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی که به عنوان سخنران در این کارگاه حضور داشت با اشاره به اهمیت برگزاری چنین کارگاهی گفت: ایمنی بیمار یکی از دغدغه‌های سازمان‌های درمانی است. به همین دلیل مهم است که هر سال برنامه‌های آموزشی در این زمینه را برای کارکنان برگزار کنیم. ما تلاش می‌کنیم در این کارگاه علاوه بر ایمنی بیمار، درباره مفاهیم کلی خطا، انواع آن و موضوعات کلیدی ایمنی بیمار نیز صحبت کنیم.

وی با بیان مفهوم ایمنی بیمار اظهار داشت: ایمنی بیمار شامل یک رشته مراقبت بهداشتی است که با پیچیدگی در حال تکامل در مجموعه‌های مراقبت بهداشتی و در نتیجه افزایش آسیب به بیمار در مراکز بهداشتی پدیدار می‌شود. هدف از شکل گیری ایمنی بیمار نیز پیشگیری و کاهش خطرات، خطاها و آسیب‌هایی است که در خلال مراقبت از بیمار ممکن است رخ دهند. در واقع سنگ بنای این رشته، بهبود مستمر مبتنی بر یادگیری از خطاها و رویدادهای نامطلوب است.

قدیمی توجه به ایمنی بیمار را برای ارائه خدمات بهداشتی ضروری دانست و تصریح کرد: در تمام سازمان‌های درمانی اجماع واضحی وجود دارد که خدمات بهداشتی با کیفیت در سراسر جهان باید موثر، ایمن و مردم محور باشد. همچنین برای درک مزایای مراقبت‌های بهداشتی با کیفیت، خدمات بهداشتی باید به موقع، عادلانه، یکپارچه و کارآمد باشند. البته بیمارستان‌ها از پیچیده‌ترین سازمان‌ها محسوب می‌شوند و معمولا آن‌ها را همتای فرودگاه ها، پالایشگاه‌ها و نیروگاه‌های اتمی دسته بندی می‌کنند. همچنین به دلیل پیچیده بودن فرایند‌ها و اقداماتی که در آن انجام می‌شود ممکن است آسیبی برای بیمار رخ دهد.

کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی در ادامه موضوعات کلیدی ایمنی بیمار را مطرح کرد و گفت: در بحث ایمنی بیمار ما با ۵ موضوع کلیدی عفونت‌های بیمارستانی، حوادث جدی و مهم که منجر به عوارض جدی یا مرگ می‌شوند، عوارض حین و بعد از جراحی، زنان و زایمان و حوادث ناگوار که به سایر مراقبت‌های سلامت مرتبط هستند، مواجه هستیم. این موارد موضوعاتی نیستند که ما فقط در بیمارستان فارابی با آن‌ها سر و کار داشته باشیم، بلکه در تمام مراکز بهداشتی و بیمارستان سراسر جهان دارای اهمیت هستند.  

قدیمی اشاره‌ای نیز به شاخص‌های ایمنی بیمار داشت و عنوان کرد: سازمان جهانی بهداشت یا همان WHO ابزارهایی برای ایمنی بیمار دارد که شامل راهنماهای بهداشت دست و تزریق ایمن و چک لیست جراحی ایمن است. بنابراین می‌توان دریافت که این موارد تا چه حد اهمیت دارند که سازمان جهانی بهداشت آن را به عنوان ابزاری برای ایمنی بیماران قلمداد می‌کند. این بدان معنی است که اگر WHO بخواهد میزان پیشرفت بهداشت در کشوری را اندازه گیری کند و ارتقا سطح بهداشت آن کشور را در آمارهای خود اعلام کند، بهداشت دست و تزریق ایمن، چک لیست جراحی ایمن و خطاهایی که در این دو حیطه رخ می‌دهند را به عنوان معیار قرار می‌دهد.

انواع خطاهای درمانی، انواع خطا از نظر گزارش دهی، مدیریت خطر، روش‌های انتقال ریسک، هدف از تحلیل ریشه‌ای خطا و وقایع ناخواسته (Never Event) از دیگر موضوعات مهمی بود که کارشناس هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی در این وبینار توضیحاتی را درباره آن‌ها ارائه کرد.

قدیمی همچنین گزارشی از بیشترین خطاهای اعلام شده در بیمارستان فارابی را بیان کرد و اظهار داشت: اشکال در مستند سازی، تاخیر، نقص و عدم دقت، ترخیص نا ایمن، تغییر در روند درمان پس از حضور بیمار در اتاق عمل و لغو عمل جراحی از مهمترین مواردی هستند که درباره خطاهای رخ داده در زمینه ایمنی بیمار گزارش می‌شوند. هدف ما نیز این است که در این کارگاه‌ها با اطلاع رسانی و افزایش سطح آگاهی کارکنان درمانی، از تکرار این خطاها‌ها پیشگیری کنیم.

وی در پایان افزود: اشتباه کردن امری است انسانی و انتظار عملکرد بی‌عیب و نقص از انسان‌هایی که در محیط‌های پیچیده و پر استرس کار می‌کنند غیر واقعی است. اما وقتی همین انسان‌ها در محیطی بدون خطا قرار می‌گیرند که در آن محیط، وظایف و فرایندهایی که در آن کار می‌کنند به خوبی طراحی شده باشد، از اشتباه مصون می‌مانند. بنابراین تمرکز بر سیستم‌های دارای خطا، آغاز بهبود است. باید توجه داشت که چنین شرایط ایده آلی در یک محیط شفاف که فرهنگ ایمنی حاکم است اتفاق می‌افتد. این همان فرهنگی است که در آن سطح بالایی از اهمیت به باورها، ارزش‌ها و نگرش‌های ایمنی بیمار داده می‌شود.