تاکید مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی بر ارسال گزارش خطاهای تکراری
چگونه یک گزارش خطا به دستورالعملی کشوری تبدیل می شود
مسئول هماهنگکننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی به مناسبت روز جهانی ایمنی بیمار با تأکید بر اهمیت آموزش و گزارشدهی خطاها در افزایش سطح فرهنگ ایمنی بیمار، به رویکرد غیرتنبیهی و منصفانه این بیمارستان در این زمینه اشاره کرد و افزود که گزارشهای خطای ارسالی از سوی کارکنان منجر به تدوین دستورالعملهای مهمی در سطح دانشگاه و کشور، به ویژه برای نوزادان و کودکان، شده است.
به گزارش روابط عمومی بیمارستان فارابی دانشگاه علوم پزشکی تهران؛ شقایق زرگر، مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی در گفت و گو با خبرنگار روابط عمومی این بیمارستان با تاکید بر شناخت چهار جزء فرهنگ ایمنی بیمار یعنی آموزش و بازخورد، گزارش خطا، ایجاد فضای آزاد برای انتقاد و پیشنهاد و رفتار منصفانه همراه با تشویق و همچنین اهمیت این عوامل در ارتقای سطح بیمارستان فارابی در زمینه ایمنی بیماران اظهار داشت: «فرهنگ ایمنی بیمار به معنای ایجاد این باور در کارکنان است که هر فرد به تنهایی مسئول ایجاد محیطی امن برای بیماران است.»
آموزش و بازخورد؛ گامی برای اجرای صحیح اصول ایمنی بیمار
زرگر در ادامه افزود: «ما بر آموزش مداوم و بازآموزی اصول ایمنی بیمار تأکید داریم و برای اطمینان از اجرای صحیح این اصول، تیمهای کارشناسی بهصورت دورهای و سرزده از بخشها بازدید میکنند. این تیم شامل کارشناسان ایمنی بیمار، کارشناس مسئول بهداشت محیط، کارشناس مسئول منابع انسانی، کارشناس مسئول بهداشت حرفهای، سوپروایزر کنترل عفونت، کارشناس مسئول بهبود کیفیت، کارشناس گیرنده حقوق خدمت و سایر کارشناسان این تیم است که نظارت بر اجرای اصول ایمنی را بر عهده دارند.»
گزارشدهی خطا؛ راهکاری برای جلوگیری از خطاهای تکراری
مسئول هماهنگ کننده ایمنی بیمار بیمارستان فارابی ارسال گزارش های خطا حتی موارد کوچک و تکراری را بسیار حیاتی ارزیابی کرد و گفت: «گزارشدهی خطاها، بهویژه خطاهای تکراری در بیمارستان ما که پذیرای تعداد زیادی از بیماران است، نقش مهمی در پیشگیری دارد. این گزارشها پس از بررسی به "درسآموخته" تبدیل شده و در اختیار سایر کارکنان قرار میگیرد تا از وقوع مجدد آنها جلوگیری شود. به ویژه درباره خطاهایی که مهمتر بوده و ممکن است آسیب جدی به بیمار وارد کنند.»
فضای آزاد برای پیشنهاد و انتقاد؛ خوداظهاری نشاندهنده افزایش اعتماد کارکنان
زرگر از ایجاد فضای مناسب آزاد و مناسب برای دریافت پیشنهادات و انتقادات کارکنان در مورد خطاهای رخ داده در بیمارستان فارابی خبر داد و تصریح کرد: «خوشبختانه فضای باز برای ارائه انتقاد و پیشنهاد در میان کارکنان نهادینه شده است. ما از همکاران میخواهیم تا آزادانه، نظرات خود را برای اصلاح فرآیندها با ما در میان بگذارند. این خوداظهاریها نشاندهنده افزایش اعتماد کارکنان به این واحد و در نتیجه افزایش سطح فرهنگ ایمنی بیمار خواهد شد.»
رفتار منصفانه و تشویق؛ تلاش برای تربیت نیروی انسانی مسئولیت پذیر
وی همچنین به حمایت های مسئولان بیمارستان و همچنین مسئول ایمنی بیمار بیمارستان فارابی از رابطان ایمنی بیمار و کارکنانی که به صورت مرتبط هرگونه خطایی را به صورت گزارش به واحد ایمنی بیمار ارسال می کنند افزود: «ما برای قدردانی از تلاشهای همکاران در ارتقای فرهنگ ایمنی، رفتار منصفانهای داریم. افرادی که در گزارشدهی و افزایش مسئولیتپذیری فعالتر هستند، به عنوان رابط ایمنی بیمار انتخاب شده و مورد تشویق قرار میگیرند. این رویکرد، انگیزه بیشتری برای مشارکت در این فرآیند ایجاد کرده و افراد را نسبت به رعایت فرهنگ ایمنی بیمار مصمم تر و مسئولیت پذیرتر می کند.»
تغییرات بزرگ با گزارشهای کوچک
زرگر در ادامه نتایج ملموس این فرهنگسازی رابیان کرد و افزود: «گزارشهای خطای دریافتی، به اصلاح فرآیندهای مهمی منجر شده است. به عنوان مثال، گزارشی در بخش غربالگری رتینوپاتی نوزادان نارس (ROP)، ما را بر آن داشت تا یک دستورالعمل جامع برای ارجاع ایمن نوزادان نارس به بیمارستان فارابی که شرایط پرخطر دارند، تدوین کنیم.»
این دستورالعمل، با همکاری دانشگاه علوم پزشکی تهران و اعضای هیئت علمی چشمپزشکی بیمارستان، به یک فرآیند ارجاعی در سطح دانشگاهی و کشوری تبدیل شده است و تمامی مراکز درمانی کشور قبل از ارجاع نوزادان نارس به بیمارستان فارابی، نسبت به پیروی و تکمیل فرم های آن اقدام می کنند. وی همچنین از تدوین دستورالعمل معاینه کودکان و نوزادان زیر بیهوشی خبر داد که به افزایش ایمنی و جلوگیری از ایجاد مشکلات قانونی کمک میکند.
توضیح اینکه 17 سپتامبر در تقویم سازمان جهانی بهداشت به عنوان روز جهانی ایمنی بیمار شناخته می شود و شعار این روز در سال 2025، «مراقبت ایمن برای هر نوزاد و هر کودک» و «ایمنی از ابتدا» است.
ارسال نظر