گزارش خطا، گزارش خطا و باز هم گزارش خطا!

به گزارش روابط عمومی دانشگاه علوم پزشکی تهران بیمارستان فارابی، جلسه کمیته کنترل عفونت این بیمارستان بامداد یکشنبه 31 اردیبهشت 1401 با حضور دکتر مهدی خداپرست زواره، رئیس، دکتر سید محسن رفیع زاده طبائی زواره، معاون درمان، دکتر حمید ریاضی اصفهانی، معاون آموزشی، دکتر سید علی طباطبائی، رئیس بخش اورژانس، دکتر محمدرضا مهرابی بهار، مسئول ایمنی و ثریا کریمی، مدیر پرستاری برگزار شد.

نکته قابل توجه در این جلسه را باید تاکید حاضران به ویژه رئیس، معاونان و مسئولان بخش ها بر گزارش خطا توسط کادر درمان دانست. دکتر خداپرست در این زمینه اظهار داشت: تقاضای من از همکاران به ویژه دستیاران این است که هرگونه مشکل یا عوارض در جراحی را علاوه بر گزارش حتما به استاد مربوطه نیز اطلاع دهند. زیرا این موضوع نه تنها از نظر حقوقی مهم است بلکه می تواند از بروز عوارض بیشتر و ایجاد مشکل برای بیماران پیشگیری کند. بارها دیده شده که پس از جراحی بیمار دچار عفونت یا عارضه شده اما به دلیل اینکه خطای مورد نظر گزارش شده و استاد نیز توسط دستیاران در جریان عوارض قرار گرفته، همکاران توانسته اند این مسئله را به خوبی مدیریت کنند.

دکتر ریاضی نیز با تایید صحبت های رئیس بیمارستان فارابی گفت: گزارش خطا از این جهت اهمیت دارد که می توان مشکلات و عوارض پس از جراحی را تا حد زیادی کاهش داد. متاسفانه تعداد خطاهایی که همکاران ما گزارش می کنند بسیار کم است و کادر درمان به خصوص دستیاران باید به این موضوع توجه بیشتری کنند.

در ادامه دکتر مهرابی بهار با اشاره به مواردی که می تواند احتمال عفونت های پس از جراحی را افزایش دهد گفت: موضوعی که در جراحی چشم اهمیت دارد، زمان است. زیرا ممکن است با افزایش زمان جراحی یا به اصطلاح مدت زمانی که چشم باز است، احتمال بروز عفونت های پس از جراحی نیز بیشتر شود. همچنین در زمان عمل باید کمترین میزان ورود ابزار به چشم را داشته باشیم. زیرا با هربار ورود ابزار جراحی به داخل بافت چشم، خطر عفونت نیز افزایش پیدا می کند.

مسئول ایمنی بیمارستان فارابی نیز مانند سخنرانان قبلی بر تکمیل فرم گزارش خطا توسط کادر درمان تاکید کرد و افزود: فرهنگ ما باید به سمت گزارش کردن خطا برود.هم خطاهای حین و پس از عمل و هم عوارض ناخواسته دارویی. در حال حاضر فرم های ADR (عارضه ناخواسته دارویی یا Advers Drug Reactions) در بخش ها و داروخانه بیمارستان وجود دارد و با وجود اینکه ما بارها در جلسات بر این موضوع تاکید کرده ایم اما همچنان بعضی از همکاران ما از وجو این فرم اطلاعی ندارند. به دلیل اهمیتی که در تکمیل این فرم ها وجود دارد، این موضوع حتی در سمپوزیوم ها و کارگاه های اورژانس بیست و هشتمین سمینار سالیانه فارابی نیز مطرح شد. به همین دلیل از پزشکان تقاضا داریم در صورت ایجاد هرگونه عارضه در حین عمل یا عفونت های پس از عمل، حتما نسبت به ارسال گزارش خطا اقدام کنند. اگر هم به هر دلیلی خود پزشک در آن زمان امکان ارسال گزارش ندارد می تواند از کادر پرستاری یا در زمینه عوارض ناخواسته دارویی، از همکاران داروخانه بخواهد تا فرم مورد نظر را تکمیل و ارسال کنند.

پس از مطرح شدن این موارد، شادی رضائی، سوپروایزر کنترل عفونت بیمارستان فارابی به مقایسه میزان بروز مواجهات شغلی کارکنان این بیمارستان در فصل زمستان سال های 1400 و 1401 پرداخت و گفت: در مواردی مانند نیدل استیک، دستیاران بیشترین مواجهه را دارند و پس از آن پرستاران و کارشناسان اتاق عمل در رتبه های بعدی هستند. با استخراج این آمار، در حال حاضر تاکید و نظارت بیشتری بر استفاده از لوازم حفاظت فردی در بیمارستان فارابی وجود دارد. همچنین به تعداد کافی عینک محافظ نیز درخواست کرده ایم تا در اختیار همکاران به ویژه دستیاران و فلوها قرار داده و بتوانیم میزان مواجهات را کاهش دهیم. وی در ادامه افزود: در زمینه بروز عفونت نیز در زمستان سال گذشته نسبت به مدت مشابه سال 1400 شاهد کاهش موارد هستیم. رضائی همچنین به مقایسه و بررسی الگوی مقاومت میکروبی، میزان شاخص های بهداشت دست و میزان اثربخشی فعالیت های کنترل عفونت در سه ماهه پایانی سال های 1400 و 1401 پرداخت و گزارشی از این موارد را برای حاضران مطرح کرد.

سوپروایزر کنترل عفونت بیمارستان فارابی در پایان این جلسه با اشاره به عناوین برنامه عملیاتی واحد کنترل عفونت بیمارستان فارابی در سال 1402 اظهار داشت: ما دو عنوان مهم را برای برنامه عملیاتی سال جاری مد نظر داریم. یکی استقرار برنامه مدیریت بسته ای پیشگیری از عفونت محل جراحی چشم در بیمارستان به میزان 100 درصد و دیگری افزایش میزان رعایت اصول بهداشت دست واحدها از 34 به 37 درصد که امیدواریم تا پایان سال 1402 به هدفگذاری مد نظرمان دست پیدا کنیم.