بیمارستان فارابی

مواجهه با توده اربیت برای رزیدنت‌ها اغلب هراس‌انگیز است زیرا طیف تشخیص‌های افتراقی بسیار وسیع است (از ضایعات خوش‌خیم مادرزادی تا بدخیمی‌های تهدیدکننده حیات). طبق اصول AAO، کلید موفقیت در تشخیص، محدود کردن تشخیص‌های افتراقی بر اساس سن، محل آناتومیک و تصویربرداری است. مهمترین فیلتر تشخیصی در توده‌های اربیت، سن بیمار است.

تشخیص توده های اربیت در اطفال (Pediatric)

در کودکان، توده‌های اربیت اغلب ماهیت کیستیک یا واسکولار دارند، اما بدخیمی‌ها را هرگز نباید فراموش کرد.

• Capillary Hemangioma: شایع‌ترین توده خوش‌خیم (اغلب در ۶ ماه اول زندگی رشد سریع دارد).
• Dermoid Cyst: شایع‌ترین توده کیستیک (اغلب در ناحیه تمپورال فوقانی، بدون درد و با رشد آهسته).
• Rhabdomyosarcoma: شایع‌ترین بدخیمی اولیه اربیت در کودکان. نکته طلایی AAO: هر مورد پروپتوز با پیشرفت سریع (طی چند روز تا هفته) در کودک، رابدومیوسارکوما است مگر خلاف آن ثابت شود.

تشخیص توده های اربیت بزرگسالان (Adults)

• Cavernous Hemangioma: شایع‌ترین توده خوش‌خیم اولیه (اغلب در زنان میانسال، پروپتوز محوری، رشد بسیار آهسته).
• Lymphoma: شایع‌ترین بدخیمی اربیت (اغلب در دهه ۶ و ۷، بدون درد، قالب‌گیری دور کره چشم).
• قانون درد (The Pain Rule): طبق منابع AAO، توده‌های بدخیم (مثل لنفوم) و خوش‌خیم (مثل همانژیوم کاورنوس) اغلب بدون درد هستند. وجود درد مداوم و مبهم، باید شک به التهاب (IOI/Pseudotumor)، عفونت یا بدخیمی‌های مهاجم به عصب/استخوان (مثل Adenoid Cystic Carcinoma غده اشکی) را برانگیزد.

استراتژی تصویربرداری (Imaging Strategy)

برای رزیدنت‌ها، انتخاب بین CT و MRI حیاتی است:

• CT Scan (بدون کنتراست و با کنتراست): انتخاب اول برای تروما، بررسی استخوان (فرسایش استخوانی در تومورهای بدخیم غده اشکی) و کلسیفیکاسیون (مشخصه مننژیوم یا واریس).
• MRI: استاندارد طلایی برای بررسی بافت نرم، عصب اپتیک و گسترش به سینوس کاورنوس : Optic Nerve Glioma: بزرگ شدن دوکی شکل (Fusiform) عصب و Optic Nerve Sheath Meningioma: علامت ریل قطار (Tram-tracking) در آگزیال.

تصمیم‌گیری برای بیوپسی (Management)

چه زمانی جراحی کنیم و چه زمانی صبر کنیم؟

• مشاهده (Observation): برای ضایعاتی که تشخیص رادیولوژیک قطعی دارند و بی علامت هستند (مثل همانژیوم کاورنوس کوچک که فشاری بر عصب ندارد).
• بیوپسی اینسیژنال (Incisional Biopsy): برای توده‌های مشکوک به بدخیمی که غیرقابل برداشت کامل هستند (مثل لنفوم وسیع یا رابدومیوسارکوما برای شروع شیمی‌درمانی) یا ضایعات التهابی که به استروئید پاسخ نداده‌اند.
• بیوپسی اکسیژنال (Excisional Biopsy): برای توده‌هایی که کپسول مشخص دارند (مثل همانژیوم کاورنوس یا شوانوما) یا تومورهای غده اشکی مشکوک به Pleomorphic Adenoma
• هشدار حیاتی (Do Not Biopsy): در موارد مشکوک به Pleomorphic Adenoma غده اشکی، هرگز نباید بیوپسی تکه‌ای (Incisional) انجام شود؛ زیرا پارگی کپسول باعث کاشت (Seeding) تومور و عود شدید با شانس بدخیمی بالاتر می‌شود. این تومورها باید به صورت En-bloc (کامل و بدون دستکاری) خارج شوند.

جمع‌بندی (Take-Home Message)

رویکرد به توده اربیت باید به این ترتیب باشد:

• سن بیمار را در نظر بگیرید (فیلتر اصلی).
• سرعت پیشرفت و درد را ارزیابی کنید (رابدومیوسارکوما و سلولیت اربیت اورژانس هستند).
• با CT/MRI محل دقیق (اینتراکونال/اکستراکونال/غده اشکی) را مشخص کنید.
• در ضایعات غده اشکی، مراقب Pleomorphic Adenoma باشید (بیوپسی ممنوع!).
• در لنفوم مشکوک، بیوپسی بافت تازه (Fresh tissue) ارجح است.

برای مشاهده فیلم این کنفرانس که توسط دکتر محمدطاهر رجبی، استاد گروه بیماری های چشم دانشگاه علوم پزشکی تهران و دکتر امین زند، جراح و متخصص چشم و فلوی اربیت و اوکولوپلاستی بیمارستان فارابی تهیه شده، روی مطالعه بیشتر کلیک کنید.